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A importância de saber utilizar o BOW TIE para análise de risco e investigação de acidentes na segurança do trabalho e, porque utilizo a décadas!

Ao longo de décadas atuando com análise e gestão de riscos, aprendi a considerar o método Bow Tie como uma das ferramentas mais claras e eficazes para compreender perigos, visualizar barreiras de controle e fortalecer a prevenção de acidentes na segurança do trabalho.

O que sempre me chamou a atenção nessa metodologia é sua capacidade de representar, de forma simples e visual, a ligação entre causas, evento crítico e consequências, permitindo identificar com objetividade as barreiras preventivas e mitigadoras que precisam permanecer eficazes para evitar perdas humanas, operacionais, ambientais e patrimoniais.

A lógica do Bow Tie se assemelha a uma gravata-borboleta.

  • No centro fica o evento crítico, isto é, a perda de controle de um perigo relevante.
  • À esquerda, aparecem as ameaças ou causas que podem levar a esse evento.
  • Entre essas ameaças e o evento crítico, posicionam-se as barreiras preventivas.
  • À direita, ficam as possíveis consequências, e entre o evento crítico e essas consequências são posicionadas as barreiras mitigadoras ou de recuperação.

Em análises mais maduras, também são considerados os fatores de degradação das barreiras e os controles que garantem sua integridade ao longo do tempo.

As primeiras referências ao formato Bow Tie aparecem no fim da década de 1970, com menções em materiais ligados à Universidade de Queensland, na Austrália.

 O método utilizado para a investigação do acidente ganhou grande relevância após o desastre da plataforma Piper Alpha, em 1988, quando a indústria de óleo e gás passou a buscar formas mais visuais e sistêmicas de compreender perigos, causas, falhas de controle e consequências.

 Na década de 1990, o modelo foi consolidado em processos de gestão de riscos no setor industrial, especialmente em programas de gerenciamento de perigos e efeitos. A partir daí, sua aplicação se expandiu para mineração, energia, transporte, aviação, construção civil e segurança ocupacional em geral.

Na segurança do trabalho, o Bow Tie é especialmente valioso porque transforma análises complexas em uma linguagem acessível para lideranças, supervisores e equipes operacionais.

Ele ajuda a responder perguntas essenciais: quais causas podem levar ao acidente, quais barreiras devem impedir esse caminho, o que pode acontecer se o controle falhar e quais medidas precisam reduzir os impactos.

Com isso, o método fortalece programas de gerenciamento de riscos, investigações de incidentes, definição de controles críticos, treinamentos, auditorias e revisões de procedimentos.

Além disso, favorece uma cultura preventiva, pois deixa mais claro que acidentes graves raramente decorrem de uma única falha, mas do enfraquecimento sucessivo das barreiras de proteção.

Um exemplo bastante didático é o trabalho em altura com risco de queda.

Nesse caso, o perigo é a execução da atividade em nível elevado, e o evento crítico pode ser definido como a perda de proteção contra queda durante a tarefa.

 Entre as principais ameaças estão a ausência de guarda-corpo, uso incorreto do cinto de segurança, ancoragem inadequada, improvisações, falha na liberação do trabalho e deficiência de treinamento.

 Como barreiras preventivas, podem ser estabelecidas medidas como análise prévia da tarefa, permissão de trabalho, inspeção dos equipamentos, sistema de ancoragem certificado, treinamento específico, supervisão e bloqueio de condições inseguras.

Se, ainda assim, o evento crítico ocorrer, as possíveis consequências incluem lesão grave, incapacidade permanente ou morte, além de impactos operacionais e legais para a organização.

Nessa etapa, entram as barreiras mitigadoras, como plano de resgate, equipe treinada para emergência, atendimento rápido, comunicação eficiente e resposta médica adequada.

Esse exemplo mostra com clareza como o Bow Tie ajuda a enxergar que a prevenção de acidentes graves depende menos de uma única ação isolada e mais da confiabilidade contínua das barreiras críticas.

Mesmo após décadas de uso, continuo vendo o Bow Tie como uma metodologia extremamente atual, porque ele responde a uma necessidade permanente das organizações: compreender riscos de forma integrada e comunicar controles de maneira objetiva.

Na prática, em ambientes com atividades críticas, esse método sempre se mostrou valioso para priorizar barreiras, verificar a eficácia dos controles e alinhar operação, manutenção, gestão e resposta a emergências.

 Pela minha experiência acumulada ao longo dos anos, posso afirmar que o Bow Tie permanece como uma referência sólida não apenas para atender exigências formais, mas principalmente para apoiar decisões mais seguras, consistentes e preventivas no dia a dia.

Reconhecendo essa lacuna, eu meu parceiro de longa data Eder Santos, viemos trabalhando no desenvolvemos do Software Gestor ESG, uma plataforma integrada que reúne as principais ferramentas que utilizávamos em nossas consultorias, agora em um único ambiente.

A geração automática de diagramas Bow Tie diretamente na plataforma.

Não mais planilhas espalhadas ou diagramas manuais agora, profissionais de ESG e SST podem estruturar suas análises de risco com a metodologia Bow Tie de forma visual, intuitiva e integrada, transformando dados complexos em insights visuais e acionáveis. Isso significa mais tempo analisando riscos e menos tempo formatando documentos.

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