O BOW TIE pode ser utilizado como uma ferramenta central para desenvolver, revisar e fortalecer os procedimentos operacionais críticos de uma fábrica, transformando a análise de riscos em instruções práticas, barreiras de prevenção e mecanismos de proteção que precisam funcionar durante a execução das atividades.
O ponto fundamental é: não basta ter um procedimento escrito.
É necessário saber quais riscos ele controla, quais barreiras impedem um acidente e como verificar se essas barreiras realmente funcionam.
Vou apresentar uma aplicação prática para o ambiente industrial.
- Onde aplicar o BOW TIE nos procedimentos críticos?
Em uma fábrica, recomendo começar pelas atividades com potencial de provocar fatalidades, lesões graves, incêndios, explosões, perdas de contenção ou danos ambientais significativos.
Não é necessário começar por todos os procedimentos.
O ideal é priorizar aqueles associados aos cenários de maior gravidade.
2. Como aplicar o BOW TIE na elaboração de um procedimento?
Sugiro trabalhar em oito etapas.
ETAPA 1 – Identificar a atividade crítica
Escolher uma atividade operacional ou de manutenção que apresente riscos significativos.
Exemplo: intervenção para desobstrução e limpeza de um transportador de correia.
ETAPA 2 – Identificar os perigos
Identificar as fontes de energia e situações perigosas:
- Energia elétrica.
- Energia mecânica.
- Partes móveis e rotativas.
- Energia residual ou armazenada.
- Possibilidade de partida inesperada.
ETAPA 3 – Definir o EVENTO CENTRAL (TOP EVENT)
Exemplo:
Perda de controle sobre as energias perigosas durante a intervenção, permitindo movimentação inesperada do equipamento.
ETAPA 4 – Identificar as ameaças
O que pode provocar esse evento?
- Bloqueio elétrico inadequado.
- Falha na identificação das fontes de energia.
- Ausência de bloqueio individual.
- Falha na comunicação entre operação e manutenção.
- Energia residual não eliminada.
- Descumprimento do procedimento.
- Intervenção de terceiros sem autorização.
ETAPA 5 – Identificar as barreiras preventivas
Quais barreiras impedem que o evento aconteça?
- Procedimento de bloqueio e etiquetagem (LOTO).
- Identificação de todas as fontes de energia.
- Bloqueios físicos e dispositivos de isolamento.
- Dissipação ou contenção de energia residual.
- Teste e verificação de energia zero.
- Autorização formal para intervenção.
- Capacitação e autorização dos profissionais.
ETAPA 6 – Identificar as consequências e barreiras mitigadoras
Caso o evento aconteça, o que poderá ocorrer?
Consequências:
- Esmagamento.
- Amputação.
- Lesões graves.
- Fatalidade.
- Danos aos equipamentos.
Barreiras mitigadoras:
- Sistema de parada de emergência, quando aplicável e adequadamente projetado.
- Plano de resposta a emergências.
- Recursos de resgate.
- Atendimento de primeiros socorros.
- Acionamento imediato das equipes de emergência.
3. Como transformar o BOW TIE em um procedimento operacional?
Aqui está uma das partes mais importantes da metodologia.
O resultado da análise não deve ficar somente em um diagrama ou apresentação de treinamento.
Ele precisa ser incorporado ao procedimento operacional.
Veja um exemplo:
O procedimento deve especificar responsáveis, critérios de aceitação, pontos de verificação e condições para interromper a atividade.
4. Um ponto fundamental: verificar a eficácia das barreiras
Na minha experiência, este é um dos maiores desafios da gestão de riscos industriais.
Uma empresa pode possuir:
- Procedimentos aprovados.
- Treinamentos realizados.
- APRs preenchidas.
- Permissões de trabalho emitidas.
- Equipamentos de proteção disponíveis.
Mas isso não significa necessariamente que os riscos estão controlados.
Para cada barreira crítica identificada no BOW TIE, precisamos responder:
- A barreira está efetivamente implantada?
- Está disponível quando necessária?
- Funciona conforme o desempenho esperado?
- Existe responsável por sua manutenção e verificação?
- Como demonstramos sua eficácia?
- O que acontece quando a barreira falha?
O ICMM, em seu Guia de Gestão de Controles Críticos de 2026, reforça a importância de definir requisitos de desempenho, atribuir responsabilidades e verificar periodicamente se os controles estão funcionando na prática. (ICMM)
5. Integrar o BOW TIE à gestão operacional da fábrica
Minha recomendação é integrar a metodologia aos seguintes instrumentos:
Importante: o BOW TIE complementa outras ferramentas de análise.
Em processos industriais complexos, por exemplo, pode ser utilizado em conjunto com HAZOP e LOPA. (ICMM)
6. Como medir os resultados?
Recomendo criar indicadores específicos para acompanhar os controles críticos.
Exemplos:
- Percentual de barreiras críticas verificadas.
- Percentual de procedimentos críticos revisados.
- Número de falhas identificadas em bloqueios LOTO.
- Número de dispositivos de segurança indisponíveis.
- Percentual de inspeções de barreiras realizadas no prazo.
- Número de desvios operacionais relacionados às barreiras críticas.
O objetivo é identificar a deterioração dos controles antes que aconteça um acidente.
Minha recomendação para as indústrias
Implantar um programa denominado:
BOW TIE NA GESTÃO DOS PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS CRÍTICOS
Com cinco entregáveis principais:
- Identificação e priorização dos procedimentos críticos.
- Construção dos diagramas BOW TIE por atividade ou cenário.
- Identificação das barreiras preventivas e mitigadoras.
- Revisão dos procedimentos incorporando as barreiras críticas.
- Implantação de indicadores e verificação da eficácia das barreiras.
O resultado esperado é transformar procedimentos operacionais em instrumentos efetivos de gestão de riscos.
Uma reflexão importante:
Sua fábrica possui procedimentos operacionais críticos ou possui procedimentos que realmente impedem acidentes?
Existe uma diferença enorme entre ter um procedimento aprovado e demonstrar que as barreiras previstas nele são confiáveis.
O BOW TIE permite visualizar essa diferença, identificar vulnerabilidades e transformar experiência operacional em prevenção efetiva.
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