A maioria de nós digitou algo incorretamente, soletrou algo errado, acertou a chave errada ou o “dedo gordo” enviou algo errado .

 Aconteceu com todos nós, e para a maioria de nós, não é nada demais.

Talvez você tenha enviado um texto que não faz muito sentido , ou você tinha algo escrito errado em um e-mail.

Talvez tenha enviado esse e-mail para a pessoa errada.  

Mas, na maioria dos casos, as consequências provavelmente não são muito significativas.

Infelizmente, nem sempre é assim.

Existem entradas de dados incorretas ou erros de digitação que tiveram impactos significativos.

Por exemplo, se você fizer uma pesquisa na internet por “erros de digitação do mercado de ações” você encontrará um número desses.

Em maio de 2001, um erro de digitação cometido por um funcionário do Lehman Brothers resultou em aproximadamente US$ 6 milhões em perdas comerciais para a empresa, de acordo com o Wall Street Journal.

 Em dezembro de 2005, a CBS News informou que uma entrada incorreta de dados por um funcionário do Mizuho Financial Group incomodou a Bolsa de Valores de Tóquio (o Índice Nikkei 225 caiu 1,95%) e Mizuho perdeu aproximadamente 27 bilhões de ienes (US$ 225 milhões). Não são pequenos erros de texto.

No incidente Mizuho de 2005, uma pessoa  entrou com uma ordem de venda para 610.000 ações da J-com a 1 iene por ação.

 O que pretendia colocar no sistema era uma ordem de venda de 1 ação a 610.000 ienes por ação. Oops!

Se você realizar qualquer metodologia de análise do evento ,mas qualquer mesmo!

Você notará que termina com a conclusão comum de “erro humano”.

Muitas vezes, somos tentados a atribuir eventos como esses ao erro humano, e a resposta típica e organizacional ao erro humano é “retreinar” ou “coaching/disciplina”.

 Os indivíduos envolvidos nos eventos acima podem ter sido demitidos como resultado de seus erros custando quantias tão grandes de dinheiro para as empresas .

Mas demitir os indivíduos específicos envolvidos não reduz o risco de recorrência de eventos para a organização.

 A organização ainda terá indivíduos realizando as mesmas tarefas, com as mesmas ferramentas, nos mesmos ambientes, com o mesmo treinamento e com o mesmo potencial de erro, a menos que alguma mudança seja feita em treinamentos, ferramentas, ambiente etc.

A oportunidade muitas vezes perdida para a organização é entender por que isso aconteceu com mais detalhes, para que eles possam determinar a melhor maneira de mitigar o risco no futuro.

Um erro humano não intencional é causado por um lapso mental, um deslize físico (” dedo gordo ” rsrs), ou conhecimento insuficiente sobre a tarefa.

Qual causa nos ajuda a determinar o tipo de solução que será eficaz na mitigação do risco?

O exemplo acima os 5-Porque não tem detalhes suficientes para determinar o tipo de solução que seria eficaz.

Por exemplo, você deve considerar uma solução de treinamento se não houver conhecimento suficiente.

Uma solução de treinamento não faria sentido se o colaborador acidentalmente apertar o botão errado, no entanto.

 Se foi um deslize físico, você pode olhar para o ambiente em que a tarefa é feita, a ordem das informações é inserida etc.

Se foi um lapso mental, você pode considerar uma solução como usar uma lista de verificação passo a passo para confirmar que um passo não é perdido.

Podemos adicionar essas três possíveis causas de erro humano.

Além de aprofundar a causa do erro humano, um erro que resulta em uma perda tão grande para a organização também é uma oportunidade de ver como esse mesmo erro pode ser “bloqueado” no futuro.

Neste caso, se um erro semelhante for cometido no futuro, bloqueá-lo  incluiria determinar um plano para identificar, conter ou mitigar o risco, para que não causasse um impacto tão grande nos objetivos da organização se acontecesse novamente.

A perda de 225 milhões de dólares da Mizuho em 2005 foi causada pela venda real de 610.000 ações da J-com a 1 iene por ação.

A venda foi resultado da entrada da ordem de 610,00 ações a 1 iene por ação e da bolsa processando essa ordem.

Se a bolsa não tivesse processado a ordem, Mizuho não teria sofrido a perda.

 A bolsa de valores processou a ordem porque o sistema não permitiria que fosse cancelado (Mizuho tentou cancelar o pedido 3 vezes), e o sistema não identificou que o número de ações era inválido.

Organizações altamente confiáveis fornecem as ferramentas para ajudar seus colaboradores terem sucesso e tornar possível que seus funcionários ”  falhem com segurança”.

Estamos juntos