Revisando dezenas de investigações de acidentes significativos, e procedimentos de segurança do trabalho, bem como ambiental, com o BOW TIE (minha metodologia favorita) para um dos nossos clientes. 

Observamos que alguns deles com fatalidades individuais no local de trabalho, e alguns grandes acidentes de segurança de processos que resultaram em impacto socioambiental.

E, como seria de esperar, variam muito na natureza e magnitude do impacto, circunstâncias, indústrias envolvidas e localização geográfica. 

Mas todos eles têm uma coisa em comum: todos eles envolveram sistemas e questões culturais e claro governança. 

Os sistemas, por mais bem projetados que sejam, não funcionam de forma confiável sem a cultura certa e a cultura, por mais forte que seja, não pode compensar de forma confiável sistemas falhos.

Em todas as indústrias, a questão de se concentrar em sistemas ou cultura para melhorar o controle de exposição é um debate recorrente.

 Não importa se estamos falando de segurança ocupacional ou de processos. 

Esta questão é pertinente ao lidar com eventos graves, particularmente eventos de segurança de processos.

 Por muitas décadas, os esforços para melhorar lesões graves, fatalidades e falhas de processo tiveram pouco sucesso em mudar a trajetória da linha de tendência. 

Na verdade, o desempenho é relativamente estável. 

O que é interessante sobre este debate é que deixa de fora o indivíduo. 

Afinal, o foco tanto do desenvolvimento cultural quanto dos sistemas é permitir que o indivíduo identifique a exposição e forneça-lhes as ferramentas e capacidades para controlá-la. 

Devemos reconhecer neste debate que os sistemas são criados por pessoas, e as pessoas cometem erros. 

Os sistemas raramente são perfeitos em design. 

Além disso, as pessoas gerenciam os sistemas e cometem erros na forma como aplicam o sistema. 

Quanto à cultura, não é homeostática em qualquer organização pode variar no nível individual e de grupo de trabalho. 

Lembre-se que “clima” é mais estreitamente definido do que “cultura”.

 A cultura é a “maneira como fazemos as coisas por aqui”, enquanto o clima é a percepção compartilhada das políticas, práticas e sistema de recompensa da organização. 

Pressões climáticas sérias podem sobrecarregar as normas culturais. 

É preciso uma cultura incrivelmente forte para resistir a essas pressões. 

Portanto, colocar sistemas contra a cultura só levará à derrota contínua. 

Não é uma questão, mas sim uma estratégia combinada de sistemas e cultura que vencerá. 

No passado, grande parte do pensamento era que o sistema era mais importante do que a cultura que os problemas de segurança diminuiriam se você pudesse fazer o sistema certo funcionar da maneira correta. 

Isso foi muitas vezes emparelhado com a crença de que os problemas de segurança diminuiriam se você pudesse definir as regras certas e fazer com que todos as seguissem.

 A crença subjacente era que a cultura não podia ser moldada e os sistemas devem ser o padrão do erro humano. 

Ao longo dos anos, o pêndulo balançou para favorecer fortemente a cultura. 

Muitos acreditavam que se você pudesse obter a cultura certa, ele superaria barreiras para um trabalho seguro.

 Quando as organizações se deparam com coisas que tomam trabalho significativo para tornar o comportamento seguro ativado ou mais fácil, como problemas de design, restrições de pessoal ou falta de equipamentos de capital, é tentador tentar alavancar a cultura, esperando que seja forte o suficiente para superar essas barreiras versus mudar o trabalho. 

Se você aceitar um ponto de vista de sistemas, ambas as estratégias são falhas. 

Não é uma escolha entre sistemas e cultura. 

À medida que os líderes de segurança seguem o caminho da excelência em segurança fortalecendo a cultura, otimizando mecanismos de controle de exposição, eliminando lesões graves e fatalidades e aumentando a confiabilidade do desempenho humano é necessária uma estratégia holística de sistemas e cultura para o sucesso sustentável.

Estamos juntos!