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Como levar o aprendizado de um acidente para não se repetir de novo?

Em algumas organizações, os acidentes são analisados e as lições aprendidas são identificadas.

Mas também, temos notado isso em nossas due diligencies quando chamados para auxiliar na melhoria do desempenho em gestão de risco de impactos socioambientais e de trabalho de seus ativos.

Que nossos colegas, passam batidos na questão da gestão de lições aprendidas, hábito que adquiri faz tempo nas organizações que passei profissionalmente como responsável pela área da gestão de riscos e emergência.

Embora muitas melhorias de desempenho duramente conquistadas tenham sido entregues a longo prazo, alcançar o próximo nível de desempenho exigirá mais do que apenas melhorias incrementadas.

Em quase todas as organizações, os acidentes são analisados e as lições aprendidas são identificadas.

O aprendizado efetivo com um acidente fomenta a aprendizagem transformacional e, como tal, reduz o risco de incidentes recorrentes que tenham as mesmas ou similares causas como um incidente ocorrido (e investigado) no passado.

Embora muitas melhorias de desempenho duramente conquistadas tenham sido entregues a longo prazo, alcançar o próximo nível de desempenho exigirá mais do que apenas melhorias incrementadas

Embora muitas organizações possam ter dificuldade em aprender efetivamente com incidentes, relativamente pouco se sabe sobre os gargalos específicos no processo.

Nosso texto fornece uma visão da causa mais provável do potencial de aprendizagem perdido: a implementação de intervenções e a avaliação de seu efeito.

Uma desconexão entre aqueles que investigam e aqueles que implementam ações pode ser uma das causas da falta de melhoria substancial na última década.

A natureza dos acidentes não mudou nas últimas décadas, assistimos repetidamente as mesmas causas em todos os acidentes que temos notícia o potencial de aprendizagem dos acidentes aparentemente não foi utilizado de forma otimizada.

Concordam comigo????

Muitas organizações investigam acidentes para entender o que exatamente aconteceu e o que poderiam ter feito para diminuir a probabilidade de recorrência de eventos semelhantes no futuro.

Uma suposição comum é que a análise cuidadosa dos acidentes e a documentação dos pontos de aprendizagem levarão aos resultados desejados.

 No entanto, embora as pesquisas e análises sejam necessárias, apesar de serem conduzidas com cuidado, elas certamente não são suficientes para o processo de aprendizagem.

Aprender com acidentes é um aspecto fundamental da política de segurança das empresas tanto na parte ambiental como a de trabalho

 No entanto, poucos conseguem reduzir o número de acidentes para uma base sustentável por causa, entre outras coisas, do aprendizado inadequado de incidentes do passado.

 Nesse contexto, consideramos os acidentes como desvios indesejáveis, particularmente em processos primários ou de apoio. I

Acidentes, portanto, podem ser vistos como avisos ou sintomas de controle de processos subestimados.

Ao aprender com os acidentes, as organizações podem abordar as causas, e a melhoria contínua resultante contribui para um processo confiável e seguro com menos eventos.

Aprender com acidentes visa não apenas reduzir a repetição potencial, mas também melhorar o processo de aprendizagem em geral.

Normalmente, a suposição implícita é que o aprendizado com os acidentes será adequado quando a análise for realizada com cuidado e as aulas são formuladas para ajudar a mitigar a repetição de incidentes.

 Para aprender com eles de forma eficaz, no entanto, são necessárias algumas etapas de acompanhamento e ações que levem a intervenções eficazes.

O processo de aprendizagem em si deve ser avaliado.

A aprendizagem, portanto, não deve apenas ser destinada a aprender com um único acidente em si, mas também deve focar no aprendizado a partir do resultado de uma análise mais profunda de todo o processo.

Só assim uma organização pode identificar desvios nos processos de negócios a tempo de lidar com eles e, assim, realizar a continuidade na melhoria.

 Para isso, é necessário reduzir o potencial de repetição deles, tomando as medidas adequadas ao nível das causas identificadas e avaliando sua eficácia.

Em suma, todo o processo, desde a ocorrência do acidente até e incluindo a avaliação das medidas implementadas, precisa ser melhorado.

Estamos juntos!

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