Aprenda com os meus erros, treinamento para investigações de acidentes, é fundamental!

– 30 graus celsius, Sibéria / Rússia) (gasoduto) ainda novinho na profissão uns 12 anos de profissão na área, eu acho.

Uma explosão ocorreu em uma das nossas instalações, com duas fatalidades e dezenas de feridos.

 Uma das vítimas era o diretor da instalação.

 Iniciamos uma investigação sobre o acidente e implantamos uma equipe de investigação

Durante a investigação, sofremos uma segunda explosão.

A causa desses acidentes foi a explosão de produtos químicos reativos e instáveis quando os colaboradores tentaram drenar o líquido descaracterizado e quimicamente tratado a partir de equipamentos de desodorização (causa direta).

Como é que não detectamos isso desde o início e como é que durante a primeira investigação não percebemos??

“Errei feio,” e com consequências desastrosas, e mais uma mancha em meu currículo, já se vão + 4 décadas de trecho e linha de frente, sempre me vem a memória em meus treinamentos (hoje como consultor), esses erros que “EU” cometi como líder do QSMS-RS no passado.

Faltou do nosso pessoal um treinamento consistente e maduro para analisar o acidente.

Como fez falta aquele treinamento na época

E a gestão de lições aprendidas?

Ao aprofundarem-se, apontaram certas ineficiências nas nossas instalações que não possuíam um sistema eficaz de gestão de segurança, não tinham processo formal de identificação de riscos e não tinham salvaguardas para evitar reações químicas inesperadas (causas contribuintes).

Não só a investigação se concentrou nas causas diretas, como deu ênfase à interação de questões sistêmicas interrelacionadas que eventualmente ajudaram nossa instalação a corrigir suas questões de segurança.

Investigações por definição de escopo é multifacetada devemos abordar variáveis explicativas de causalidade de acidentes, juntamente com as mudanças sistêmicas.

Investigadores de acidentes treinados têm uma visão de sistemas, onde sua prioridade reside em enfatizar todos os fatores que influenciaram o evento em vez da ação ou componente de uma única pessoa.

Em palavras simples, os treinamentos os ajudam a recomendar duas abordagens, e uma delas são as medidas propostas necessárias como consequência das aulas, a segunda é a integração proativa da gestão de riscos para riscos e riscos identificados a partir de avaliações de risco, e outras técnicas.

 Isso ajuda a tomar melhores medidas preventivas.

Nos acidentes aparentemente simples, as melhores perguntas durante a investigação revelam condições que estão abertas à correção.

O ‘medo de relatar’ dos colaboradores pode prejudicar a comunicação e afeta os processos de feedback em todos os níveis.

Investigadores treinados buscam informações dos trabalhadores sobre sinais fracos e de deriva, com perguntas como;

Seu sistema parece instável? Você está notando uma série de eventos que podem indicar um problema maior?

No seu cenário regular de trabalho, você ou seus colegas de trabalho encontraram alguma situação surpreendente?

Explique o processo completo de execução de uma tarefa.

Tais questões compensam o impacto do viés de retrospectiva, o aprendizado de acidentes é iniciado em torno do trabalho normal e ações seguras dos funcionários se desdobram à medida que avançamos.

Além disso, trata-se de uma mudança sutil de “dizer aos colaboradores como prevenir” para “trabalhadores que ajudam na melhoria do sistema” (questões que causam acidentes).

Dá-se ênfase ao aprendizado das causas básicas para formular ações corretivas.

Investigadores treinados influenciam ainda mais as atividades regulares de segurança, como sessões de pré-planejamento, perguntas após o trabalho, inspeções de segurança de rotina, análise de riscos no trabalho e relatórios de quase acidentes o pessoal da segurança ganha novas perspectivas para suas respectivas tarefas.

As investigações os ajudam a visualizar as múltiplas consequências nas quais um erro pode resultar.

De certa forma, eles incentivam a gerência a responder a uma falha de maneira positiva e produtiva.

 Eles ajudam a salvar as indústrias de custos maiores, comunicando problemas complexos no “ponto final”.

É necessário integrar a saúde e a segurança em todos os aspectos do negócio, no entanto, não se deve esquecer que aprender com os acidentes é um processo contínuo.

Juntamente com seu foco principal em procedimentos e conformidade, os treinadores podem passar para uma colaboração mais substantiva com os colaboradores que os ajudam a identificar:

–Avarias operacionais

– Atividades de alto risco

-Desvio operacional, processual e de controle de riscos que pode aumentar o risco de maneiras difíceis de reconhecer

Estamos juntos!