Gestão em QSMS-RS e Sustentabilidade

Aprenda com meus erros, investigação de acidentes: aprendizagem ou culpar?

 Sibéria, no meio do nada, eu novinho achando que eu “amo meu trabalho “logo: Sou feliz!

Tolinho!!

Projeto difícil sob pressão para produzir, máquinas não funcionando, colaboradores foram movidos para locais diferentes devido as dificuldades de produção, cerca de 5000, que nem falavam inglês.

Situação:

O time está tendo que continuamente corrigir um problema mecânico, localizado em uma grua de altura elevada (cerca de 50 metros) e claro, ventos fortes e congelando.

Isso não passou despercebido, na verdade dois dias anteriores, o líder novo (EU) tinha observado a equipe lutando com esse problema.

No entanto, os problemas não foram relatados através do sistema de comunicação organizacional, MINHA CULPA, ERREI!!!!!!

Então, o problema mecânico na altura tinha ocorrido novamente e para corrigi-lo, o colaborador, subiu sem qualquer queda controles de proteção, sem avisar a nossa equipe e com autorização do gerente de produção já que ele tinha XX anos de trabalho na empresa a e dizia ele que mandava, mas que o dono etc (o de sempre, para quem é do trecho, sabe o que estou falando)

E colaborador caiu, ficou pendurado pelo pé, em um piscar de olhos uma foto foi tirada e compartilhada através o relato on-line como uma condição de perigo de alto risco.

Devido a categorização de alto risco, isto foi em cascata através da organização para a alta direção até Londres!

Horas depois, que o tal gerente sênior estava exigindo a resposta e gritando, e questionando por que o nós (segurança) tínhamos vazado (foto) essa violação para fora!

Com este nível de tensão e emoção, o processo de investigação foi colocado em movimento, iniciou-se com questões tais como “o que estava a pensando?”, “por que você quebrou as regras” e no final da discussão o colaborador tinha sido acusado e declarado culpado.

Foi quase como a condenação em um tribunal, encontrando-se em frente ao operacional e RH, gerentes, e DEMITIDO e foi dito que as regras estão lá para protegê-lo e ele devia segui-las.

Não concordei, com a situação de como foi levada a investigação, o tal gerente ficou calado e culpou a todos, nunca disse que a decisão foi dele, e como era novo (tinha medo de perder o emprego) segui o protocolo, parei por ali, ninguém me ouviu!

Anos depois, já sênior, casca grossa, aprova de encarregado protegido do diretor, aprova de gerente ou diretor de produção que não dão a mínima para questões de segurança.

A mesma situação se repete 10 anos depois, com os mesmos tipos de personagens, situação de perigo idêntica e tudo mais, só que agora, em outro projeto atravessando a savana na África do Sul.

Já tinha influência e poder para não só punir, mas ir a mais fundo e entender o que aconteceu e tornar o ocorrido como um fator de lições aprendidas e começar a divulgar o acontecido como forma de alerta e aprendizagem.

E não culpei nem deixei demitir o colaborador dessa vez, e sim chamar atenção do encarregado e do gerente de produção.

É fundamental dar importância da aprendizagem em gestão de lições aprendidas, essa é chave de uma boa gestão!

Quais são as diferenças nas duas abordagens e como elas afetam o resultado e a melhoria contínua das organizações?

Vamos primeiro olhar para a cultura da culpa, quando um indivíduo ou um grupo de trabalho comete um erro, ao nos responsabilizarmos por esse erro tornando-o uma escolha do indivíduo / grupo.

Essa abordagem não faz nada para o aprimoramento da empresa e pode, de fato, ser apenas como um emplastro pegajoso sobre a questão, devido a não identificar os fatores contribuintes do sistema e, por sua vez, levar a uma repetição do acidente.

Assim, ao focar apenas no trabalho operativo em altura, as falhas do sistema, não relatar problemas mecânicos, questões de produção pessoal novo e pressão adicional da esperança de que eles pudessem transformar a produção, foram perdidos / não considerados.

Uma abordagem baseada em equipe para o aprendizado de acidentes é extremamente poderosa e pode:

Fornece acesso ao conhecimento local “especializado”, especialmente sobre questões operacionais, apoiar a construção da confiança e o desenvolvimento de culturas “justas” (abertas, justas);

Também promover a aprendizagem sobre como investigar em geral (ou seja, não apenas falhas).

Isso ajuda a dar propriedade e mostra um nível de confiança da administração de que os trabalhadores desempenham um papel enorme no sucesso das operações.

Esse mesmo processo nas investigações de acidentes é vital.

Ao respeitar e confiar que a força de trabalho participa dessas sessões de aprendizagem, incentiva a abertura, ao passo que a responsabilização é mais do que provável para tornar a não comunicação de problemas uma realidade.

Usar esse conhecimento operacional também pode levar a práticas robustas sendo implementadas, identificando onde os sistemas talvez estejam fracos e quebrando durante as operações.

Podemos observar que a resposta a acidentes causa um nível de emoções que pode levar as investigações a caçar bruxas, em vez de sessões de aprendizagem verdadeiras para a organização e quando esta oportunidade de aprendizado é perdida devido à necessidade de encontrar culpados.

Em outras palavras, não encontre culpados, aprenda e corrija os sistemas!

Estamos juntos!

Leia mais

Faça agora mesmo sua inscrição

Para finalizar, selecione a modalidade da sua inscrição e efetue o pagamento:

Faltam apenas

Dias

Nos vemos lá!