As organizações interessadas em reduzir acidentes precisam reduzir seu foco para identificar precursores dentro de eventos ou atividades.

Estreitar seu foco para identificar riscos, é fundamental!!

Com nossas mentes na covid nos últimos meses, muito dos profissionais de segurança deixaram passar despercebido o acidente da Deepwater.

Foi há apenas 12 anos, em 20 de abril de 2010, que uma explosão abalou a plataforma Deepwater Horizon Macondo da BP operando no Golfo do México, levando instantaneamente a vida de 11 colaboradores, e resultando no maior desastre ambiental marinho da história.

Este acidente como outros que tenho o hábito de ler sobre as causas/investigações despertou meu interesse

Um dos aspectos que acho mais intrigante sobre o evento é que na manhã do desastre, altos funcionários da BP e da Transocean, a contratada que operava, haviam chegado à plataforma para celebrar um marco de segurança: o local havia operado por 7 anos consecutivos sem um prejuízo perdido.

 E, no entanto, apenas 12 horas depois, a plataforma, danificada e queimando, caiu no mar levando 11 vidas com ela.

Mas acho que o destino do Deepwater Horizon revela uma verdade mais significativa que muitas organizações podem ter esquecido.

Embora as taxas de acidentes reportáveis tenham diminuído constantemente nas nações ocidentais por quase 20 anos, os Kpis de fatalidades, vêm diminuindo, mas não como desejamos, em alguns casos permanecendo a mesmo ou aumentando no mesmo período.

Como isso é possível?

O que estamos errando em nossa abordagem para a gestão da segurança que está produzindo essa contradição, que enquanto os colaboradores estão sofrendo menos lesões no trabalho, suas chances de morrer no trabalho estão realmente aumentando?

 E o mais importante: quantas outras organizações estão, como a Deepwater Horizon, atualmente celebrando o “sucesso da segurança” enquanto, talvez sem saber, estão sentadas em condições para que um evento catastrófico ocorra a qualquer momento?

Muitas das estratégias tradicionais empregadas pelas organizações para reduzir acidentes no foram derivadas do conceito original da pirâmide Heinrich.

 Heinrich teorizou uma escala para explicar a relação entre eventos fatais e não fatais.

A teoria sustentava que para cada lesão grave que ocorre, há cerca de 30 ferimentos leves e 300 eventos não-lesões da mesma natureza que a precedem.

Como resultado, pensou-se que, ao abordar rigorosamente as causas que contribuem para esses eventos, as organizações reduziriam significativamente as chances desses fatores contribuírem para um fatal.

No entanto, se esse fosse o caso, as organizações deveriam ter visto seus acidentes graves caindo a um Kpis comparável à de outros eventos menos graves.

No entanto, eles não fizeram.

O que pesquisas posteriores revelaram foi que apenas um subconjunto (cerca de 20%) desses incidentes menos graves, tinham o potencial de resultar em acidentes.

 Isso significava que, para todo o esforço e recursos que as organizações estavam investindo em programas para reduzir incidentes menores, não estava tendo um impacto na redução dos principais.

É porque, os precursores de acidentes com potencial de fatalidade são diferentes.

Acidentes com fatalidade são definidos como eventos onde os seguintes 3 fatores, ou precursores, existem:

1. Envolve uma situação de alto risco ou atividade de trabalho

2. Barreiras críticas ou controles de gestão necessários para proteger nessas situações estão ausentes

3. É provável que ocorra uma fatalidade se essas condições forem permitidas.

Um colaborador que trabalha em um esgoto, está em uma situação de risco, uma vez que a tarefa envolve uma entrada em espaço confinado.

Se ele não segue os protocolos de entrada adequados, e continuar nessas condições, então existe um grande potencial para um acidente

As organizações que estão interessadas em reduzir seus Kpis de acidentes precisam reduzir seu foco para identificar os precursores dentro de eventos ou atividades que aumentam o potencial de fatalidades, e em seguida analisar e reconstruir esses cenários para entender o que permitiu que esses precursores persistissem.

Dessa forma, serão mais capazes de lidar com as causas subjacentes dos acidentes antes que possam resultar em resultados fatais e quase fatais.

Os que procuram reduzir seus Kpis de acidentes devem começar adaptando seus processos existentes para incentivar melhores relatórios de eventos através de uma abordagem de “cultura justa”.

 É amplamente sabido que os colaboradores que percebem que serão culpados porque um evento indesejado ocorreu, não iram relatar.

Ao contrário, a nossa capacidade de aumentar nosso conjunto de dados disponível forneceria mais oportunidade para entender onde os precursores de acidentes existem em nosso negócio, para que possamos determinar o que fazer sobre eles.

Adotar uma abordagem de “cultura justa” não significa que os colaboradores não possam ser responsabilizados por ações que se desviam das expectativas, mas reconhece que, muitas vezes, os erros são simplesmente indicadores de problemas mais arraigados no nível do sistema.

Além de abordar a reportagem de eventos a partir de uma perspectiva de “cultura justa”, as organizações precisam adotar ferramentas que facilitem a comunicação de eventos diretamente de seu ambiente de trabalho, sem ter que rastrear um supervisor ou preencher extensos formulários de papel.

Aplicativos móveis que permitem aos colaboradores relatarem incidentes e observações diretamente do campo de forma rápida e fácil ajudarão a garantir que a organização tenha acesso aos dados necessários para construir uma imagem precisa do que está acontecendo e onde ela precisa concentrar seus esforços.

As organizações devem ajustar seu processo de relatório de eventos existente para incluir uma avaliação de um acidente em potencial

Essa avaliação exigiria que os colaboradores identificassem a presença de precursores de acidentes durante a notificação de eventos e classificassem o risco para prevenção de futuros eventos que possa ocorrer

Por fim, as organizações devem considerar como podem aproveitar a tecnologia para acelerar a agregação e análise de dados para ajudá-los a identificar e priorizar cenários potenciais de acidentes para revisão e análise causal.

Ao empregar soluções tecnológicas, não apenas melhoramos a eficiência de nosso esforço de coleta e análise de dados, mas também somos capazes de vincular métricas a dados do QSMS para construir conjuntos de dados estruturados para modelagem preditiva que ajudarão a detectar padrões e outros observações para informar nossos esforços de prevenção.

A prevenção exige que as organizações repensem como abordam relatórios de incidentes, análise de causas básicas e gerenciamento de dados.

 Estamos juntos!