Se uma organização realmente quer realizar mudanças positivas, ela precisa identificar e entender o que realmente deu errado, para ir além do ‘o que’ aconteceu, para explicar ‘por que’ aconteceu. 

Isso requer uma mudança de foco do indivíduo para a organização (abordagem sistêmica) onde erros são vistos como consequências e não causas de um evento. 

Pense em um acidente em sua organização onde o erro humano foi encontrado como uma das causas. 

Com base nessa constatação, as recomendações provavelmente foram nos moldes da disciplina ou possivelmente até mesmo da rescisão.

 Agora, considere uma pessoa em sua organização que é apresentada com ele ou cenário semelhante em condições semelhantes.

 Pode ter certeza de que eles não cometerão o mesmo erro ou erro similar? 

O objetivo da investigação deve ser a redução do risco e a prevenção da recorrência. 

A implementação de controles que lidam apenas com os erros individuais (achados superficiais), como aconselhamento e disciplina, não reduz o risco em torno da atividade ou reduz a probabilidade de um evento repetido, e em alguns casos pode até mesmo reduzir o relato. 

Uma investigação sistêmica identifica o erro humano, intencional ou não, mas não se concentra apenas nos indivíduos e nos erros que cometeram, pois isso só fornece uma explicação superficial do evento. 

Em vez disso, aceita que o erro humano é inevitável e tenta contextualizar o erro humano para entender melhor por que os erros ocorreram. 

A investigação aprofunda e identifica os fatores organizacionais que são os fatores subjacentes que produzem as condições que afetam o desempenho no local de trabalho.

 Estas são as condições latentes que contribuíram para as ações ou o contexto em que ocorreram.

É muito mais eficaz para uma investigação focar nessas falhas do sistema (fatores organizacionais) pois esses são os fatores contribuintes que a organização é capaz de controlar e/ou mudar.

 Esses fatores organizacionais incluem decisões de gestão, processos e práticas como má concepção, gestão inadequada de riscos, má cultura, procedimentos ineficazes, falta de treinamento, má gestão da mudança, metas incompatíveis, aprendizagem organizacional e muito mais. 

James Reasons afirma que “não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições em que os seres humanos trabalham” e esta é toda a premissa, o fracasso deve ser visto como uma questão de sistema, não uma questão de pessoa, que então fornece uma oportunidade para a organização realmente aprender com o evento.

 Abordar os fatores organizacionais provavelmente removerá algumas, se não todas, das condições adversas que influenciam o desempenho humano.

 Ao identificar e abordar os fatores organizacionais e implementar controles eficazes, a organização melhora na prevenção de erros futuros, ou no mínimo, prende e mitiga-os para reduzir os danos. 

Através desse processo, a organização é mais eficaz na redução de riscos e na prevenção da recorrência. 

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