Quando um evento ocorre que resulta em uma lesão, fatalidade, perda de receitas substanciais ou danos de equipamentos principais, a maioria das organizações iniciam uma investigação.

Estas investigações são necessárias para determinar o que aconteceu, por que isso aconteceu, e o que a organização pode fazer para prevenir a recorrência.

A maneira em que estas investigações ocorreram variam de acordo com a organização e o contexto e a severidade do evento, mas a semelhança é que eles ocorrem.

É substancialmente diferente como organizações respondem a eventos que poderiam ter, mas não, resultam em uma lesão, fatalidade, perda de receitas ou danos de equipamentos principais.

Esses eventos são muitas vezes referidos como quase-acidente ou incidentes.

 Muitas vezes esses eventos recebem atenção superficial, no que diz respeito as análises das causas raiz, infelizmente!

À primeira vista, isso é compreensível.

Trabalhamos em ambientes competitivos e acelerados.

Como resultado, muitas vezes convencemo-nos que não temos tempo nem recursos para aperfeiçoar a totalmente as causas sob cada quase acidente.

Pessoas razoáveis podem discordar sobre o como alocar recursos em resposta a quase-acidentes ou eventos menores, no entanto, eu afirmo que existe um elemento que deve ser tido em conta ao tomar esta decisão que é frequentemente negligenciado.

Especificamente, a busca pela melhoria contínua.

No mundo ultracompetitivo em que vivemos a melhoria contínua não é um luxo.

É um critério de sobrevivência.

As organizações que aprendem rapidamente e efetivamente irão superar aqueles que não.

Muitas organizações melhoram unicamente em função da experiência.

Significado, que a sua equipe ganha experiência resultante de aparecer e realização de seus

No entanto, isto é verdadeiro de cada organização.

 Portanto, não há nenhuma vantagem relativa de depender exclusivamente experiência para melhoria contínua.

Este é o poder das análises das causas raiz para quase acidentes e eventos menores.

Se feito corretamente, eles podem servir como catalisador para a melhoria contínua de uma organização.

 “Feito corretamente” é a frase-chave nessa frase.

Aqui estão alguns exemplos de armadilhas que os impedem de serem “feitos corretamente”:

1. Uma revisão superficial do evento.

2. Uma revisão muito detalhada do evento em que cada aspecto é examinado com tanto detalhe que o processo drena recursos da organização que não são sustentáveis.

3. Jogando o jogo da culpa. Isso deu errado, ou quase deu errado, quem é a culpa e que consequências eles vão enfrentar?

4. Ações corretivas que supercarregam que aumentam a probabilidade de descumprimento.

 As melhores ações corretivas são baseadas no senso comum e muitas vezes tornam o trabalho da equipe mais gerenciável, não menos.

Se olharmos para cada evento próximo e menor como uma oportunidade de melhorar e basear os recursos que estamos dispostos a utilizar para melhorar, é provável que encontremos o poder que as análises de causas básicas têm para melhorar nossa segurança, operacional.

Estamos juntos!