Essa metodologia que acompanha minha trajetória na gestão de riscos há quase quatro décadas

Minha relação com a metodologia BOW TIE começou em um dos momentos mais marcantes da história da segurança operacional mundial: o acidente da plataforma Piper Alpha.

Foi nesse contexto que conheci a metodologia BOW TIE (Gravata Borboleta).

 O conceito chamou minha atenção pela sua capacidade de conectar, de forma simples e visual, três elementos fundamentais:

• As ameaças que podem levar à perda de controle de um perigo;
•  O evento crítico que representa essa perda de controle;
• As consequências e as barreiras necessárias para impedir ou minimizar os impactos.

Desde então, essa metodologia passou a fazer parte da minha trajetória profissional.

Ao longo dos anos, utilizei o BOW TIE em diferentes organizações e setores, aplicando seus conceitos na análise de riscos críticos, investigação de eventos, revisão de procedimentos operacionais e fortalecimento das barreiras de segurança.

Hoje, como consultor, continuo disseminando essa metodologia por meio de treinamentos realizados em diferentes regiões do país, apoiando empresas na revisão de Instruções de Trabalho (ITs), procedimentos operacionais e processos de gestão de riscos.

Minha experiência mostrou que o maior valor do BOW TIE não está apenas no desenho da “gravata borboleta”, mas na mudança de pensamento que ele proporciona:

Não basta identificar perigos. É preciso garantir que as barreiras críticas estejam definidas, implementadas, monitoradas e funcionando.

Em um cenário onde ESG, sustentabilidade, segurança operacional e continuidade dos negócios estão cada vez mais conectados, metodologias como o BOW TIE ajudam organizações a transformar prevenção em estratégia.

A gestão de riscos evoluiu.

Hoje, proteger pessoas, meio ambiente e ativos significa compreender profundamente os eventos que podem mudar a história de uma organização.

Esse relato também tem potencial para ser desenvolvido em uma abordagem mais

A indústria frigorífica possui uma das operações industriais mais complexas sob o ponto de vista do QSMS-RS

São ambientes com grande quantidade de atividades simultâneas, máquinas de alta velocidade, movimentação de cargas, uso de amônia em sistemas de refrigeração, exposição a agentes biológicos, riscos ergonômicos e operações com potencial de acidentes graves.

Nesse contexto, a metodologia BOW TIE (Gravata Borboleta) se destaca como uma ferramenta estratégica para identificar, analisar e controlar riscos críticos, permitindo uma visão clara sobre:

• Quais são os perigos existentes;
• Quais eventos podem levar a um acidente grave;
• Quais barreiras preventivas devem impedir que o evento aconteça;
• Quais barreiras mitigadoras reduzem as consequências caso o evento ocorra.

A análise BOW TIE representa graficamente a relação entre as causas, o evento crítico e suas consequências.

A estrutura básica é:

Ameaças → Evento Topo (Risco) → Consequências

No centro está o Evento Topo (Risco), que representa a perda de controle sobre um perigo.

À esquerda ficam as ameaças, ou seja, as causas que podem provocar o evento.

À direita ficam as consequências, que representam os impactos possíveis.

Entre esses elementos estão as barreiras de controle.

Exemplo:

Liberação de amônia no sistema de refrigeração

Ameaças:

• Falha de manutenção preventiva;
• Corrosão em tubulações;
• Erros operacionais durante intervenção;
• Falha em válvulas ou conexões.

Barreiras preventivas:

• Plano de manutenção baseado em criticidade;
• Inspeção periódica dos equipamentos;
• Procedimentos operacionais;
• Treinamento dos operadores;
• Sistema de detecção de vazamento.

Evento topo:
Perda de contenção de amônia.

Consequências:

• Intoxicação de trabalhadores;
• Evacuação da área;
• Impactos ambientais;
• Interrupção operacional;
• Danos à reputação da empresa.

Barreiras mitigadoras:

• Plano de emergência;
• Sistema de alarme;
• Chuveiros de emergência;
• Equipamentos de proteção respiratória;
• Brigada treinada;
• Comunicação com órgãos externos.

Aplicações do BOW TIE em frigoríficos

1. Sistema de refrigeração por amônia

Este é um dos riscos mais críticos em frigoríficos.

A metodologia permite avaliar:

• Integridade dos vasos de pressão;
• Gestão de mudanças;
• Qualificação dos operadores;
• Procedimentos de bloqueio e etiquetagem (LOTO);
• Resposta a emergências.

O foco deixa de ser apenas “evitar vazamentos” e passa a ser:

“Quais barreiras garantem que um vazamento não se transforme em uma tragédia?”

2. Máquinas e equipamentos

Exemplos:

• Serras;
• Desossadas;
• Transportadores;
• Picadores;
• Equipamentos automatizados.

Evento topo:

Contato do trabalhador com partes móveis perigosas.

Possíveis barreiras:

Preventivas:

• Proteções físicas;
• Sensores de segurança;
• Procedimentos operacionais;
• Capacitação;
• Bloqueio de energia.

Mitigadoras:

• Parada de emergência;
• Atendimento médico;
• Investigação de incidentes;
• Plano de resposta.

3. Espaços confinados

Aplicação em:

• Tanques;
• Sistemas de tratamento de efluentes;
• Reservatórios;
• Áreas subterrâneas.

O BOW TIE ajuda a avaliar:

Ameaças:

• Atmosfera deficiente em oxigênio;
• Presença de gases tóxicos;
• Entrada sem autorização.

Barreiras:

• Permissão de entrada;
• Medição atmosférica;
• Vigia;

4. Segurança de alimentos e qualidade

Embora tradicionalmente associado à segurança ocupacional, o BOW TIE também pode ser aplicado em riscos de qualidade.

Exemplo:

Evento topo:

Contaminação do produto durante o processo.

Ameaças:

• Falha de higienização;
• Contaminação cruzada;
• Controle inadequado de temperatura.

Barreiras:

• APPCC/HACCP;
• Monitoramento de pontos críticos;
• Procedimentos sanitários;
• Auditorias internas.

Uma das grandes contribuições da metodologia é permitir que a alta liderança visualize os riscos críticos de forma objetiva.

Muitas organizações possuem diversos procedimentos, treinamentos e controles, mas desconhecem uma pergunta fundamental:

“As barreiras existentes realmente estão funcionando?”

O BOW TIE permite migrar de uma gestão baseada em documentos para uma gestão baseada em barreiras críticas de controle.

Para um conselho de administração, diretoria ou comitê de riscos, essa abordagem conecta:

• Segurança operacional;
• Continuidade do negócio;
• ESG;
• Responsabilidade corporativa;
• Proteção de pessoas e ativos.

No cenário atual, especialmente para empresas exportadoras de alimentos, a gestão dos riscos críticos deixou de ser apenas uma obrigação legal.

Ela está diretamente relacionada a:

• S (Social): proteção da vida, condições de trabalho e cultura de segurança;
• G (Governança): transparência, gestão de riscos e responsabilidade da liderança;
• E (Ambiental): prevenção de impactos decorrentes de vazamentos e emergências ambientais.

A aplicação do BOW TIE demonstra maturidade organizacional porque evidencia que a empresa não trabalha apenas para corrigir acidentes, mas para evitar que eventos de alta consequência ocorram.

Para frigoríficos, a metodologia BOW TIE representa uma evolução na gestão de riscos: ela transforma perigos complexos em uma visão estruturada de prevenção, permitindo que trabalhadores, gestores e lideranças compreendam claramente:

Quais são os riscos que podem parar a operação, quais barreiras protegem a empresa e onde devem estar concentrados os investimentos de prevenção.

Em uma indústria onde um único evento pode gerar consequências humanas, ambientais, financeiras e reputacionais relevantes, gerenciar barreiras críticas passa a ser uma competência estratégica de negócio.

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