Agora consultor , depois de algum tempinho usando crachá ,tenho reparado que certas coisas nunca mudam , e me pergunto até quando ?
Seja diagnosticando nível de maturidade de segurança (minha metodologia, nada dessas enlatadas, com grife que enviam o estagiário), ou revisando procedimentos de segurança e meio ambiente usando o Bow Tie, ainda encontro essa visão.
O aprendizado organizacional é um fator de sucesso fundamental para melhorar a segurança e reduzir a probabilidade de incidentes.
A percepção da quantidade e natureza dos incidentes e deficiências em geral é pré-requisito para o aprendizado organizacional.
Para que os colaboradores informem sobre tais ocorrências, deve haver uma “cultura justa”, onde as questões podem ser discutidas livremente e causas subjacentes investigadas e corrigidas sem medo de ações punitivas.
Este artigo foca na relação entre culpa e cultura e segurança justas, e o que é necessário para mudar de uma cultura de culpa para uma cultura justa.
A melhoria no processo de aprendizagem organizacional é necessária para reduzir a probabilidade de incidentes.
Infelizmente, muitas organizações podem ser caracterizadas como “culturas de culpa”, onde a culpa individual pelo erro humano é super enfatizada, em detrimento da correção de sistemas defeituosos.
Essa cultura de culpa interfere fortemente no ciclo de melhorias.
O aprendizado organizacional é visto como um dos fatores mais importantes que influenciam a segurança organizacional.
O processo compreende cinco etapas.
Intuindo;
Reconhecendo um padrão ou possibilidades, que é incorporado por um indivíduo reconhecendo um incidente
Interpretação;
O indivíduo compartilha a visão com os outros e, eventualmente, o indivíduo ou outra pessoa o reporta ao sistema oficial de relatórios.
Investigando;
Determinando o que exatamente deu errado, e por quê!
Integração;
Compartilhando conhecimento no nível do grupo.
Institucionalização;
Transferindo a visão de regras, sistemas ou rotinas no nível organizacional e ajustando o sistema para reduzir a probabilidade de futuros incidentes semelhantes.
O sistema pode ser ainda mais ajustado quando ainda há condições de trabalho inseguras repetindo o processo.
Para relatar incidentes, é preciso ter disposição e a necessidade de relatar.
Os colaboradores podem não estar dispostos a relatar por razões como acreditar que não fará diferença, medo de consequências legais ou perfeccionismo.
A investigação pode ser dificultada porque é demorada e cara.
A extensão da culpa ou da cultura justa na organização é muito importante para o sucesso ou o fracasso da segurança organizacional.
Para entender como mudar de uma cultura de culpa para uma cultura justa, o mecanismo por trás da cultura da culpa precisa ser entendido.
Ao compreender esse mecanismo, pontos cruciais de ação podem ser descobertos e intervenções eficazes desenvolvidas.
Uma definição de cultura de culpa é, “uma tendência dentro de uma organização não ser aberta sobre erros, sugestões e ideias, por medo de ser individualmente responsabilizada por eles”. J.T. Reason, um dos primeiros a mencionar a cultura da culpa, argumenta que a alta quantidade de autonomia individual nas culturas ocidentais contribui para o desenvolvimento de uma cultura de culpa.
Quando algo dá errado, espera-se que as pessoas sejam individualmente responsáveis. Isso produz o hábito de procurar um culpado quando os incidentes acontecem.
Quando a culpa é predominante no local de trabalho, isso vai reforçá-lo porque, quando um colaborador é culpado, ele ou ela vai tentar proteger sua autoimagem e evitar a culpa culpando outra pessoa.
O objetivo de proteger a autoimagem é facilmente adotado pelos colegas e rapidamente espalha uma cultura de culpa.
Uma cultura de culpa também pode ser predominante sem que os colaboradores se culpem explicitamente; o medo de ser culpado é tão eficaz na constituição desta cultura.
O início da cultura da culpa pode ser tão cedo quanto durante a fase educacional, uma vez que essa educação muitas vezes é focada principalmente no aumento do desempenho em vez de aumentar a segurança ou a aprendizagem organizacional.
Os colaboradores são ensinados a não cometer erros, mas sim a mostrar um grau de perfeição em seu trabalho que é quase humanamente impossível. Isso pode levar ao medo de assumir a responsabilidade por erros, o que, por sua vez, aumenta a cultura da culpa.
Quando um incidente ocorre em uma cultura de culpa, o foco é em quem causou o incidente em vez do sistema que pode ser inseguro.
A atenção é, portanto, afastada da causa, e o sistema não é melhorado.
Respostas como ações disciplinares e cautelares tendem a desmoralizar os colaboradores e reduzir a saúde e o bem-estar.
À medida que os colaboradores tentam se proteger e culpar os outros, sua atenção muda de segurança para ações desnecessárias, como a conclusão de documentos irrelevantes.
A cultura da culpa também contribui para evitar a realização de riscos controlados necessários para o trabalho como forma de evitar sinistros de danos.
O tempo e a energia dedicados a essas consequências negativas seriam mais bem direcionadas para analisar erros e aprender com eles.
De um modo geral, uma cultura justa é um ambiente de apoio no qual preocupações ou dissidências podem ser expressas e erros admitidos sem sofrer ridicularização ou punição.
Nesta cultura, são identificados incidentes, notificados e investigados para corrigir o sistema. Incidentes são vistos como falhas no sistema que ensinam lições importantes para a organização.
Onde a cultura da culpa inibe a aprendizagem organizacional, apenas a cultura a melhora, e o medo da culpa é substituído pela capacidade de ser responsabilizado por erros.
Os colaboradores ficam precisos e alertas em seu trabalho, sem deixar que o medo de ser culpado por erros tire o melhor deles.
Embora exista uma riqueza de literatura sobre culpa e apenas cultura em um sentido qualitativo, não há uma visão clara das construções exatas caracterizando culturas justas e culpadas, e nenhuma ferramenta para medir a quantidade de cultura de culpa.
A mudança na cultura por si só não melhorará a segurança, mas uma cultura justa melhorará as capacidades de aprendizagem organizacional, e isso pode levar à implementação de ações mais eficazes.
Como tal, pode fornecer uma base sólida para uma redução adicional do número de incidentes para o objetivo final: Zero.
Estamos juntos !