Gestão em QSMS-RS e Sustentabilidade

É hora de repensar as investigações de acidentes, saiba porquê!

Alcançar e sustentar uma operação livre de lesões exige uma forte liderança e, acredito que todos estamos na mesma página.

Gostaria de compartilhar meu ponto de vista sobre o que os líderes precisam saber para guiar suas organizações à excelência em segurança, baseado nessas 4 décadas atuando na área principalmente quando se trata de investigar acidentes sejam de trabalho ou socioambiental.

Vamos lá!!

  • Temos uma investigação de acidentes excessivamente complicada a ponto de ser quase impossível para as organizações saber como evitá-los efetivamente?
  • As investigações são feitas para “agradar” o software?
  • O tempo gasto em investigações de acidentes seria melhor gasto na prevenção?

A resposta para as três perguntas é sim.

As investigações podem ser simplificadas, e as organizações estão melhor gastando tempo monitorando e respondendo a fraquezas em seu sistema de gerenciamento de riscos.

Não estamos sugerindo que as organizações abandonem as investigações.

 Em vez disso, estamos desafiando o paradigma que trata cada acidente como se fosse único.

Identificar acidentes com ferimentos graves e potencial de letalidade é uma mudança positiva e importante para o campo de segurança.

Permite que as organizações conduzam atividades de investigação com base no potencial de um acidente.

 Esta abordagem funciona bem para qualquer acidente, quer envolva segurança de processos ou segurança pessoal.

No entanto, se o sistema de investigações existente está abaixo do padrão e chegar às causas básicas é um desafio, o investimento adicional em recursos investigativos só resulta em mais confusão sobre causalidade e ações corretivas ineficazes.

Também vemos muitas organizações presas em um paradigma de olhar para incidentes individualmente sem aprender com incidentes anteriores e semelhantes.

Embora a análise longitudinal dos dados de acidentes seja útil, ela normalmente não identifica deficiências fundamentais nos sistemas de gerenciamento de controle de exposição.

Temos que nos perguntar:

  • Se temos três eventos de “queda de altura”, faz sentido fazer três investigações demoradas de causa básica?

 É duvidoso que os três acidentes fossem independentes.  

O objetivo de uma investigação de acidente é entender duas coisas:

  • Quais fatores existiam que influenciaram as pessoas a tomar decisões contrárias ao controle da exposição?
  • Quais elementos do processo de gerenciamento de riscos falharam, levando a uma exposição que permaneceu não identificada e/ou descontrolada?

Isso significa contextualizar a exposição.

 Uma exposição a uma chance de um potencial acidente fatal descontrolada resulta em uma quebra no processo de gerenciamento de riscos.

Se a exposição foi agendada (um trabalho planejado a partir da altura, etc.), então uma falha no controle da exposição é, sem dúvida, uma quebra nos controles do sistema de gerenciamento se eles sequer existirem.

Se a exposição a esse potencial evento não foi programada (uma máquina de repente para e uma decisão rápida é tomada), entender o contexto da tomada de decisão é importante.

Por exemplo, fatores que influenciam a decisão, como pressão de urgência, clima de segurança e fadiga, podem ser maiores em exposições não programadas.

No espaço de segurança pessoal, as exposições que criam esses eventos potenciais são limitadas.

No nível da unidade operacional, a lista é muitas vezes ainda menor.

Portanto, é viável ter um programa de prevenção a esses eventos de grande potencial de acidentes direcionado para cada exposição especifica.

Em segurança do processo, o número de exposições que podem causar acidentes de grande potencialidade fatal é maior, mas ainda assim gerenciável.

 A chave é priorizar a lista e trabalhar desde a maior frequência de ocorrência até a menor frequência de ocorrência.

Estamos juntos!

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