O que os indicadores tradicionais não mostram sobre a capacidade de uma organização de controlar seus riscos.
Um ano sem acidentes. Uma excelente notícia para apresentar ao Conselho de Administração? Sim. Uma evidência suficiente de que a organização está operando com segurança? Definitivamente, não!
Precisamos começar a fazer perguntas diferentes.
Uma organização pode passar 365 dias sem acidentes registrados e, ainda assim, apresentar fragilidades importantes em suas barreiras de proteção, controles operacionais, planejamento e capacidade de resposta.
O problema está em acreditar que a ausência de acidentes representa, necessariamente, a presença de segurança.
O QUE OS INDICADORES NÃO MOSTRAM?
Considere duas operações de içamento, ambas concluídas sem incidentes.
Na primeira, todas as etapas ocorreram conforme o planejamento.
Na segunda, uma equipe experiente identificou uma condição não prevista, interrompeu a atividade, coordenou ações e ajustou a execução antes de prosseguir com segurança.
Nos indicadores tradicionais, os dois resultados são iguais: zero acidentes.
Mas será que as duas operações apresentaram o mesmo nível de controle dos riscos?
E, principalmente, o que a organização aprendeu com cada uma delas?
A diferença está na capacidade de compreender como o trabalho realmente acontece.
SAFETY-I: APRENDER COM AQUILO QUE DEU ERRADO.
Tradicionalmente, as organizações concentram esforços na investigação de acidentes, incidentes, desvios e falhas.
Essa abordagem é necessária.
Precisamos compreender as causas, identificar fatores contribuintes, avaliar falhas nas barreiras e estabelecer ações para evitar recorrências.
Entretanto, existe uma limitação quando o aprendizado organizacional depende predominantemente da ocorrência de eventos indesejados.
SAFETY-II: APRENDER COM AQUILO QUE DÁ CERTO.
O conceito de Safety-II amplia essa perspectiva.
Em vez de observar exclusivamente as falhas, procura compreender como pessoas, equipes, equipamentos, procedimentos e condições organizacionais se ajustam diariamente para produzir resultados bem-sucedidos.
Isso significa investigar também:
- Como as equipes identificam condições inesperadas?
- Como decisões são tomadas diante de situações não previstas?
- Quais barreiras efetivamente funcionam?
- Como os profissionais compensam limitações do planejamento?
- Quais adaptações contribuem para evitar acidentes?
- O que permite manter a operação segura mesmo diante de condições variáveis?
Essas respostas representam conhecimento estratégico para a gestão de riscos.
ONDE ENTRA O BOW TIE?
O Bow Tie não deve ser utilizado apenas para representar ameaças, consequências e barreiras em um diagrama.
Ele pode ser uma ferramenta importante para compreender a efetividade dos controles.
É necessário avaliar:
- Quais ameaças estão presentes na operação?
- Quais barreiras preventivas deveriam impedir a ocorrência do evento central?
- Essas barreiras estão efetivamente disponíveis e funcionando?
- Quais fatores podem comprometer sua eficácia?
- Como as equipes identificam a degradação dos controles?
- Quais barreiras mitigadoras estão preparadas para atuar?
O aprendizado com o trabalho normal permite confrontar o que foi planejado com o que realmente acontece.
E essa diferença pode revelar vulnerabilidades que os indicadores tradicionais não conseguem demonstrar.
O QUE OS CONSELHOS DE ADMINISTRAÇÃO DEVERIAM PERGUNTAR?
Em vez de perguntar somente quantos acidentes ocorreram no último ano, executivos e conselheiros deveriam ampliar o nível de questionamento:
- Sabemos quais barreiras críticas protegem nossas operações?
- Conhecemos o nível de efetividade dessas barreiras?
- Estamos identificando sinais de degradação dos controles?
- Aprendemos com as operações que deram certo?
- Nossas equipes possuem autonomia e capacidade para interromper atividades diante de condições inseguras?
- Estamos medindo a capacidade de prevenção ou apenas contabilizando resultados?
Essas perguntas deslocam a discussão da simples apresentação de indicadores para uma avaliação mais consistente da capacidade organizacional de controlar riscos.
SEGURANÇA, RESILIÊNCIA E SUSTENTABILIDADE.
Essa discussão ultrapassa os limites da Segurança e Saúde no Trabalho.
A mesma lógica pode ser aplicada à confiabilidade operacional, à proteção ambiental, à gestão de crises, à continuidade dos negócios e aos riscos ESG.
Uma organização resiliente não é aquela que simplesmente apresenta bons indicadores históricos.
É aquela que conhece suas vulnerabilidades, compreende seus controles, aprende continuamente e possui capacidade de responder às mudanças das condições operacionais.
MINHA REFLEXÃO PARA EXECUTIVOS E CONSELHOS:
Um ano sem acidentes é um resultado positivo.
Mas não deveria ser o ponto final da discussão sobre segurança.
A pergunta mais importante talvez seja:
O QUE ESTÁ FAZENDO COM QUE NOSSAS OPERAÇÕES CONTINUEM DANDO CERTO, MESMO QUANDO AS CONDIÇÕES NÃO SÃO AS ESPERADAS?
Aprender com as falhas ajuda a evitar que os erros se repitam.
Aprender com o trabalho normal permite compreender o que torna o sucesso possível.
E essa compreensão é fundamental para fortalecer as barreiras, melhorar as decisões e proteger o futuro da organização.
Não basta demonstrar que não tivemos acidentes. Precisamos demonstrar que sabemos controlar os riscos.
Estamos juntos
