VOCÊ NÃO PRECISA SOFRER O ACIDENTE PARA APRENDER A LIÇÃO.

20 de abril de 2010.

No Golfo do México, a plataforma Deepwater Horizon sofreu uma explosão durante a operação do poço Macondo.

• 11 pessoas morreram.
• O incêndio durou cerca de 36 horas.
• A plataforma afundou.
• E o petróleo continuou vazando por 87 dias.

Mas existe uma pergunta ainda mais importante do que:

“O que causou o acidente?”

A pergunta é:

O QUE A ORGANIZAÇÃO PODERIA TER APRENDIDO ANTES DO ACIDENTE?

E, principalmente:

O QUE AS OUTRAS EMPRESAS DEVERIAM TER APRENDIDO COM ELE?

Esse é o verdadeiro significado de gestão de lições aprendidas.

• Não é fazer uma reunião depois do acidente.
• Não é escrever um relatório.
• Não é colocar uma apresentação no treinamento.
• Não é enviar um e-mail:
• “Atenção para que isso não aconteça conosco.”

Isso não é aprender.

Aprender é transformar uma ocorrência em mudança real na gestão do risco.

O PROBLEMA É QUE MUITAS EMPRESAS SÓ APRENDEM DEPOIS QUE PAGAM A CONTA.

Um acidente grave acontece.

• Forma-se uma comissão.
• Faz-se uma investigação.
• Identificam-se causas.
• Criam-se recomendações.
• Atualizam-se procedimentos.
• Realizam-se treinamentos.
• E alguns meses depois…

A organização volta à rotina.

Até que outro evento aconteça.

E começa tudo novamente.

Isso não é gestão de aprendizagem.

É repetição de risco.

ACIDENTE NÃO É APENAS UM EVENTO.

É UMA FONTE DE INTELIGÊNCIA.

Um acidente de outra empresa pode revelar:

• Uma ameaça existente na sua operação;
• Uma barreira que você acredita ser eficaz, mas não é;
• Uma falha de procedimento;
• Uma interface crítica entre contratadas;
• Uma deficiência de competência;
• Uma decisão sob pressão;
• Uma falha de comunicação;
• Uma fragilidade de manutenção;
• Uma exposição socioambiental;

Ou um risco que simplesmente não estava no radar da liderança.

E existe algo ainda mais poderoso:

O NEAR MISS. (QUASE ACIDENTE)

O quase-acidente é uma oportunidade de aprender sem pagar o preço de um acidente grave.

Mas muitas organizações desperdiçam essa oportunidade.

• Registram.
• Arquivam.
• Encerram.

E seguem em frente.

LIÇÃO APRENDIDA NÃO É “REGISTRAR”.

É MUDAR.

Uma verdadeira gestão de lições aprendidas deveria perguntar:

1. O que aconteceu?

2. Por que aconteceu?

3. Quais barreiras falharam?

4. Quais barreiras impediram que o evento fosse ainda pior?

5. Esse mesmo cenário pode existir na minha empresa?

6. Quais riscos semelhantes existem em outras operações?

7. O que precisa ser alterado?

8. Quem é responsável pela mudança?

9. Qual é o prazo?

10. Como vamos verificar se a mudança realmente funcionou?

Sem a última pergunta, muitas “lições aprendidas” são apenas lições registradas.

E AQUI ENTRA O BOW TIE.

O Bow Tie permite sair da narrativa do acidente e visualizar o risco de maneira estruturada:

AMEAÇAS → EVENTO TOPO → CONSEQUÊNCIAS

E, principalmente:

BARREIRAS PREVENTIVAS + BARREIRAS MITIGADORAS.

Quando acontece um acidente em outra empresa, a pergunta passa a ser:

“ONDE ESTÃO ESSAS BARREIRAS NA MINHA ORGANIZAÇÃO?”

Elas existem?

• São adequadas?
• São independentes?
• São monitoradas?
• Estão funcionando?
• Alguém é responsável por elas?

Ou existem apenas no procedimento?

Essa é uma diferença brutal entre ter um sistema de gestão e ter gestão de riscos de verdade.

Estamos juntos